YATAN HASTAYA İLAÇ VE TIBBİ MALZEME TEMİNİ

YATAN HASTAYA İLAÇ VE TIBBİ MALZEME TEMİNİ



1.GİRİŞ
Hastane eczanesinde bulunmayan ilaç ve malzemenin reçete karşılığı sözleşmeli eczaneler ve medikal firmalarından hasta veya yakınları tarafından temin edilmesi şeklindeki uygulama 2007 yılı Sağlık Uygulama Tebliği ile değiştirilmiş, bir erteleme ardından 01.01.2008 tarihinde başlatılan yeni uygulama ile yatan hastaya ilaç temininin hastanece yapılması uygulamasına geçilmiştir.
Bu yazıda söz konusu mevzuat değişimine ilişkin düzenlemelere yer verildikten sonra uygulamanın kolaylaştırılması için yapılanlar anlatılacak, daha sonra uluslararası standartlarda bu konunun yeri ve uygulamanın muhtemel etkileri anlatılarak bu standartlar ve ülkemiz uygulaması ışığında öneriler getirilecektir.

2. KONUNUN MEVZUAT BOYUTU
Önceki yıllardaki uygulamadan farklı olarak yatarak tedavilerde ilaçların hastane tarafından temin edilmesi, -ilke olarak hastalara ilaç temin ettirilmemesi- konusu ilk olarak 2007 yılı Sağlık Uygulama Tebliği ile gündeme gelmiş, söz konusu yenilik bir uygulama tarihi ertelemesi ardından hayata geçirilmiştir.

2.1. Sağlık Uygulama Tebliği:
25.05.2007 tarih ve 26532 sayılı mükerrer Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin 12.1.2. maddesinde ‘Yatarak tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi’ başlığı altında;
“Yatarak tedavilerde hastanede kullanılacak ilaçların hastane tarafından temini zorunludur. Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumlarında yapılan yatarak tedavilere ait faturalarda yer alan ilaç bedelleri, ayrıca belirtilmek kaydıyla faturaların Kuruma teslim tarihinden itibaren 15 gün içinde avans olarak ödenir. Bu avans, tedavi faturalarının kesin ödemesi sırasında mahsup edilmek suretiyle kapatılır.
Sağlık kurumlarında yapılan tedavilerde kullanılan ilaçların sağlık kurumunca temin edilme zorunluluğu, resmi sağlık kurumları için Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra uygulamaya konulacaktır. Bu süre içerisinde; resmi sağlık kurumlarınca çeşitli nedenlerle temin edilemeyen ilaçlar, hak sahiplerinin sağlık karnelerine, reçete düzenleme ilkelerine uyularak yazılması halinde “ECZANEMİZDE YOKTUR, YATAN HASTA” kaşesi basılıp başhekimlik onayı ile sözleşmeli eczanelerden temin edilebilir. Sağlık kurumlarında yatan hastalar için düzenlenen reçete muhteviyatı ilaçların rasyonel kullanımını sağlamak amacıyla, eczanelerden dönüşümlü olarak temini hususunda sağlık kurumları, Türk Eczacıları Birliği Merkez Heyeti ile işbirliği yapabilir. Bu uygulamaya ilişkin usul ve esaslar, Kurum ile Türk Eczacıları Birliği Merkez Heyeti tarafından müştereken belirlenir. Bu şekilde düzenlenen reçeteler 5 günlük maksimum tedavi dozunu geçmeyecektir. Bilahare ilacın hastane eczanesince temin edilememesi ve tedavinin devam ettiği durumlarda “doz” bitiminde yeniden reçete yazılması mümkündür. Ancak, sağlık kurumlarında uzun süre yatarak tedavi gören tüberküloz hastalarına, kullanım dozu belgelenmek kaydıyla l (bir) aylık miktarda tüberküloz ilaçları yazılabilir.” hükümlerine yer verilmiştir.
Ayrıca 20.1. maddede ise “Tıbbi malzeme temin esasları” başlığı altında;
“Kurumla sözleşmeli sağlık kurumlarında yatarak tedavilerde kullanılan tıbbi malzemeler listesinde yer alan protez ve ortezler ve Kurumca iade alınan cihazlar hariç), hastane tarafından temin edilmek zorundadır.
Sağlık kurumlarında yatarak tedavilerde kullanılan tıbbi malzemelerin sağlık kurumunca temin edilme zorunluluğu, resmi sağlık kurumları için Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra uygulamaya konulacaktır. Ancak bu süre içerisinde de Tebliğ eki “Fiyatlandırılmış Tıbbi Sarf Malzemeleri Listesi” nde yer alan tıbbi malzemeler kesinlikle hastalara aldırılmayacak, aldırılması halinde ilgili fatura tutarı hastaya ödenerek sağlık kurumundan mahsup edilecektir.” denilmek suretiyle düzenlemenin uygulaması açıklığa kavuşturulmuştur.

2.2. Yürürlük başlangıcının ertelenmesi:
Sağlık kurumlarının söz konusu uygulamayı sorunsuz gerçekleştirmeleri amacıyla başlangıç tarihi ertelenmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığınca yayımlanan 10.10.2007 tarih, 2007/78 sayılı genelge ile Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğinde Değişiklik yapıldığı duyurulmuş, daha önce Tebliğin 12.1.2 ve 20.1 maddeleri ile “Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra” olarak belirlenmiş uygulama başlangıç tarihinin “01.01.2008” olarak değiştirildiği düzenlemesine yer verilmiştir.

3. DÜZENLEMEYE İLİŞKİN UYGULAMALAR

Söz konusu uygulama ile hastanelerce ilaç ve malzemenin temininin yapılabilmesi için Sağlık Uygulama Tebliğinin ilgili maddesi yürürlüğe girmeden önce ve girdikten sonra gerekli mevzuat değişiklikleri yapılmış, genelgelerle sürecin aksayan yönleri onarılmıştır. Aşağıda bu çalışmalara yer verilecektir.

3.1 Çerçeve Sözleşme İle Alım
Çerçeve Sözleşme ile alım yolu 5680 sayılı Kanunla 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa madde eklenmesi suretiyle kamu alımları mevzuatında yerini almıştır.
Stok ma­li­ye­tlerini düşür­mesi, ih­ti­yaç miktarı kadar ve sü­rat­li alım yapılabilece­ğin­den yük­sek miktarda stok bu­lun­dur­ma zo­run­lu­lu­ğunu or­ta­dan kal­dırması, her de­fa­sın­da iha­le sürecinin ta­ma­mı­nın tek­rar­lan­ma­sın­dan kay­nak­la­nan gecikmelerin önüne geçilmesi ve sağlık sektöründe sü­rek­li­lik arz eden acil ve önem­li ih­ti­yaç­la­rı­n zamanında karşılanma­sının hedeflendiği bu değişiklik Sosyal Güvenlik Kurumu Tebliğinde öngörülen uygulamayla ilişkilendirilebilir.
Bu düzenleme ile ödenek ve zaman sıkıntısı olmaksızın alım işlemini tamamlanmasını sağlayacak sade ve basitçe kurgulanmış ihale sürecinin, idarelerin tedarikle ilgili sorunlarını çözeceği beklenmektedir.

3.2 Doğrudan Teminle Alım
Hastalara malzeme temininde güçlüklerin yaşanmaması için özellikle hastaya özgü olmasından dolayı stoklanma imkanı bulunmayan cihazlar için Sağlık Bakanlığı’nın yasal düzenleme yapılması talebine istinaden Kamu İhale Kurulu tarafından 03.01.2008 Tarih ve 2008/DK.D-1 sayılı olmak üzere karar almıştır. Bu kararda;
“Hayati önemi olan acil kalp ve ortopedi ameliyatlarında kullanılacak olan ilaç ve malzemelerin hastaya özgü ve stoklama imkanlarının olmaması halinde; 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu’nun “Doğrudan Temin” başlıklı 22 nci maddesinin (f) bendinde yer alan ve özelliğinden dolayı stoklama imkânı bulunmayan ve acil durumlarda kullanılacak olan ilaç, tıbbî sarf malzemeleri ile test ve tetkik sarf malzemesi alımlarına imkan sağlayan bu maddesi kapsamında; temini mümkün olacaktır.” denilerek teminin kolaylaştırılması sağlanmıştır.

3.3 Hastanelerin Birbirlerine Mal Temini
Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı tarafından yayımlanan 02.01.2008 tarih ve 2008/1 sayı ve “Kurumların birbirine mal ve hizmet vermeleri” konulu Genelge ile uygulamanın yasal dayanakları açıklanmıştır.
Bu genelgede “Bilindiği üzere gerek Sağlık Uygulama Tebliği’nde gerekse Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği’nde, hastaların tetkik ve tedavisi için gerekli olan tüm mal ve hizmetlerin 01.01.2008 tarihinden itibaren hastanelerce karşılanacağı hususu yer aldığından; her hangi bir nedenle tetkik ve tedavide kullanılacak mal ve hizmetin hastanelerce temin edilememesi durumunda, söz konusu mal veya hizmetlerin yukarıda bahsedilen hükümler çerçevesinde kurumlarımızın birbirlerinden temin edebileceklerinin bilinmesi, ayrıca Bakanlığımıza bağlı kurum kuruluşlarımıza müracaat eden hastaların mağdur edilmemeleri açısından kurumlarımızın bu konuda birbirlerine gereken kolaylığı sağlamaları büyük önem arz etmektedir.” ifadelerine yer verilerek idarelerin güçlüklerle karşılaşmasının önüne geçilmesine çalışılmıştır.

3.4 Sağlık İl Müdürlüklerince Toplu Alım Yapılması
Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı tarafından yayımlanan 04.04.2007 tarih 2007/25 sayılı Genelge’de “Bakanlık Makamı’ndan alınan 21/03/2007 tarihli Onay ile; İl bazında Bakanlığımıza bağlı tüm döner sermayeli işletmelerin veya birkaç işletmenin tıbbî cihaz, tıbbî sarf malzemesi, ilaç ve büro malzemeleri gibi merkezî olarak satın alınmasında fayda görülen mal alımları ile hizmet alımlarının, ihtiyaç duyulması halinde bedelleri her döner sermaye işletmesinin kendi bütçesinden karşılanmak kaydıyla toplu olarak yapılabilmesi için 81 İl Sağlık Müdürüne, limite bağlı olmaksızın ihaleye çıkabilme, ihaleleri tasdik ve ihalelerle ilgili sözleşme yapma yetkisi verilmiştir.”denilerek bu uygulamanın amaçlarına ve uygulama sürecinde uyulması gereken kurallara yer verilmiş, böylelikle alımların daha kolay şekilde yapılmasının yolu açılmaya çalışılmıştır.

4. UYGULAMANIN MUHTEMEL ETKİLERİ
Söz konusu uygulamaya geçilmesinin birçok fayda sağlayacağı kesindir. Bunlardan ilk tahlilde akla gelenler burada dile getirilecektir.
Uygulamanın en önde gelen faydası hasta memnuniyeti ve sağlık hizmeti kalitesinin yükselmesi olacaktır. Sağlık hizmeti kalitesini azaltan bir unsur olarak öne çıkan hasta yakınına tedavi için gereken ilaçların aldırılması ve ödemenin gecikmeli olarak kısmi şekilde yapılmasını içeren önceki uygulama, uygulama sahasından kalkmış bulunmaktadır.
Hastane idaresi açısından her ne kadar bu uygulama işlem hacmini ve iş yükünü artırıcı etki yapacak olsa da, satın alma birimlerinde ihale ve muhasebe konularında daha iyi yetişmiş personelin istihdamı ve bu alımların toplu yapılması ile bunun da üstesinden gelinebilecektir.
Sağlık personeli ile medikal şirketleri arasında menfaat ilişkilerinin bulunabildiği ve hastaların hastane çalışanlarınca belli firmalara yönlendirildiği şeklindeki iddialar konusuz kalacak, sağlık çalışanlarının bu konuda töhmet altında kalmaları önlenmiş olacaktır.
Kamuda kullanılan malzemenin hasta yakını yerine bizzat hastane tarafından tedariki şeffaflık ve denetlenebilirlik nedeniyle yerinde olacaktır.
Sosyal Güvenlik Kurumu kendisine fatura edilen ilaç ve malzeme alımının mevzuat çerçevesinde kamu eliyle yapıldığı bilgisiyle doğrudan geri ödemeyi yapacaktır.
Hastanede kullanılan tüm ilaç ve malzemenin hastane eliyle temini söz konusu ihtiyaçların kayıt altında kullanımını sağlayacak, sonraki aşamada uygulaması düşünülen ilaç ve malzeme takip sistemi için altyapı sağlanmış olacaktır.

5. ULUSLARARASI STANDARTLARDA DÜZENLEMENİN YERİ
Kuruluşların sundukları hizmetin tümünün kalitesini iyileştirmek ve sürekliliğini sağlamak için tasarlanmış standartları karşılayıp karşılamadığının değerlendirdiği süreç olarak tanımlanan ‘akreditasyon’ sağlık sektöründe de uygulama sahası bulmaktadır.

5.1 Uluslararası Birleşik Komisyon (JCI)’un konuya yaklaşımı
Bu bölümde öncelikle sağlık sektöründe akreditasyon hizmeti sağlayan kuruluşlardan Joint Comission International’in (Uluslararası Birleşik Komisyon) yatan hastaya ilaç temini konusundaki standartlarına yer verilecek, daha sonra bu standartlardan çıkarılabilecek dersler sıralanacaktır.
Joint Comission İnternational’in (JCI) “Hastaneler İçin Akreditasyon Standartları” adlı dökümanındaki [1] “Hastaların Bakımı” adlı bölümünün 11. Sıra numaralı başlığında:

“HB.11. Kuruluştaki ilaç kullanımı hasta gereksinimlerini etkili bir biçimde karşılamak üzere organize edilir.
HB.11.1. Kuruluştaki eczane hizmetleri ve ilaç kullanımı ilgili kanun ve yönetmeliklerle uyumludur.
HB.11.2. Reçete edilmek veya talimatlar için uygun olarak seçilmiş ilaçlar stoklanır veya kullanıma hazır bulundurulur.
HB.11.2.1. Kuruluşun ilaç listesine ve ilaç kullanımına nezaret etmek için bir yöntem vardır.
HB.11.2.2. Stoklanmayan veya normalde kuruluşta mevcut olmayan ilaçları kuruluş kolaylıkla sağlayabilir.
HB.11.2.3. Eczane kapalı iken ilaçları temin etmek için bir yöntem vardır.
HB.11.2.4. Acil ilaçları eczane dışında sakladıklarında temin edilebilir, takip edilebilir ve emniyettedir.”
İfadelerine yer verilmiştir. Yukarıdaki amaçların açıklaması ise aynı metinde yapılmış;
“Her kuruluş, bakımı verenlerin reçete edebilmesi veya talimat verebilmesi için hangi ilaçları hazır bulunduracağına karar vermelidir. Bu karar kuruluşun misyonuna, hasta gereksinimlerine ve sunulan hizmetlerin tiplerine dayandırılır. Kuruluş stokladığı veya dış kaynaklardan hemen temin edilebilecek tüm ilaçların bir listesini geliştirir. Bazı durumlarda kanun ve yönetmelikler listedeki ilaçları ve bu ilaçların kaynaklarını belirleyebilir. İlaç seçimi hastanın gereksinimleri ve emniyeti kadar ekonomiyi de göz önüne alan bir işbirliği sürecidir. Kuruluş, ilaç listesinin temini ve izlemi ve kuruluş içindeki ilaç kullanımının izlemi için bir komite gibi bir metoda sahiptir.
Bazı durumlarda stoklanmamış veya kolaylıkla temin edilemeyen ilaçlar kuruluş için gerekebilir. Ayrıca ilaçların gece gerektiği durumlar olabilir. Her kuruluşun bu durumlar için planı bulunmalıdır. Acil ilaçların erişimi ayrıca düzenlenmelidir.” Şeklinde yapılmıştır.

5.2 Uluslararası standartlardan çıkarılabilecek dersler
Söz konusu standartlar yatan hastaya ilaç ve tıbbi malzeme temini konusunda ülkemiz uygulamalarına ışık tutabilecek niteliktedir. İlaç temini konusunda yukarıda aynen yer verilen standartlardan ülkemiz uygulaması için sonuçlar çıkarabilmemiz mümkündür.
· Hastaya hastane dışından ilaç getirtmek şeklindeki önceki uygulama standartlarca kabul görmemektedir. Uluslararası standartlardan ilacın hastane eczanesinden temin edilebileceği gibi hastane dışından da getirtilebileceği fakat her iki halde ilacın hastane yönetimince sağlanması gerektiği anlaşılmaktadır.
· Hangi ilaçların dışarıdan sağlanacağı, hangilerinin ise stoklanacağı hastane yönetiminin oluşturacağı listeye göre belirlenecektir. Bu liste; kuruluşun misyonu, gereksinimi ve hizmet tipine göre değişkenlik gösterir. Akreditasyon standardı bu düzenlemenin merkezi bakanlıkça yapılabileceği gibi hastane yönetiminin iradesine de bırakılabileceğini söylemektedir.
· Akreditasyon standardı tüm ilaçların stoklanması yerine stoklama için belirlenmiş bir politika-program ve planın olması gerektiği üzerinde durmuş, ancak her ne şekilde temin edilirse edilsin, ister dışarıdan isterse stoktan ilaç kullanılsın, bu işlevin hastane idaresi tekelinde olması zaruretine yer vermiştir.
Görüldüğü gibi, ülkemizde yukarıda anlatılan düzenlemeler öncesi uygulanmakta olan hasta refakatçisine ilaç getirtme işleminin standartların çok altında olduğu anlaşılmaktadır.

6. UYGULAMA ÖNERİLERİ
Bu bölümde, makalenin üçüncü bölümünde sözünü ettiğimiz kolaylaştırıcı önlemlere ilave olarak yapılabilecekler üzerinde durulacaktır.

6.1. Çerçeve Sözleşme ile alımın teşvik edilmesi
Hastanelerin işlemleri için gereken ilaç ve tıbbi malzemeyi zamanında tedarik edebilmelerine imkan sağlaması amacıyla yasalaşan Çerçeve Sözleşme ile alım yolunun tedarikçiler tarafından da cazip bulunması ve ihalelere katılımın üst düzeyde olması için gerekenler yapılmalıdır.
Öncelikle uygulamadaki Damga Vergisi ve Kamu İhale Kanunu gerekçesiyle sürecin çeşitli aşamalarında isteklilerden alınması öngörülen damga vergisi için bir düzenleme yapılması öncelikle önem taşımaktadır. İstekliler ve ihale üzerinde kalan tedarikçi üzerinde vergi yükünü fazlaca artıracak, ihale üzerinde kalmayan, ihaleyi kazanamayan firma üzerinde dahi ihalelere katılmaktan caydırıcı etkisi olabilecek bu uygulama yasa koyucu tarafından yeniden ele alınmalıdır.[2]
Sabit fiyat taahhüdünün ilaç tedarikçileri üzerinde oluşturduğu olumsuz etkinin giderilmesi ve kamu menfaati de göz önünde bulundurulmak kaydıyla ihalelere katılımın artması yolunda gerekenler yapılmalıdır.

6.2. Hastane Yardımlaşmaları ve Toplu Alım
Sağlık Bakanlığının da birer Genelgeyle duyurduğu Hastanelerin birbirlerinden mal ve hizmet almaları usulü ve Sağlık İl Müdürlüklerince toplu alım yapılması hastanelerin tedavi için gerekli ilaç ve tıbbi malzemeyi teminleri için kullanılması gerekli alternatifler olarak karşımıza çıkmaktadır.
Kamu Hastane Birlikleri Uygulamasına ilişkin tasarının da amaçlarından biri olan optimum maliyetle maksimum mal ve hizmeti sağlamak bu şekilde mümkün olacaktır. Daha yüksek miktarlı alımlar, tedarikçi firmalar üzerinde ihalelere katılım yönünde teşvik edici olacak, diğer taraftan kontrol ve denetimi daha kolay alımlar yapılmış olacaktır.
Hastaneler arası yardımlaşmalar ayrıca Kamu Hastane Birliklerinin kuruluş aşamasında düşünsel ve pratik anlamda altyapının oluşmasında katkı sağlayacaktır.

6.3. Diğer Uygulama Önerileri
Uluslararası Standartların incelenmesi ve ülkemiz uygulamasının değerlendirilmesi neticesinde aşağıdaki işlemlerin uygulamanın sağlıklı şekilde devamı için faydalı olacağı söylenebilir:
Uygulamanın nihai amacı istisnasız tüm ilaç ve malzemenin, -ihtiyaç anında temin edilsin veya önceden hastanede stoklansın- hastanece temini olmalı, hasta yakınına ilaç ve malzeme satın aldırmak şeklindeki uygulama tamamen terk edilmelidir.
Tedaviler için gerekli tüm ilaç ve malzemenin stoklarda bulundurulmasının mümkün olamayacağı, mümkün olsa dahi gereksiz olacağı için hangi ilaçların veya ne tür ilaç ve malzemelerin stoklanması gerektiği hangilerinin ise ihtiyaç anında hastanece temini yoluna gidileceği hastane veya merkezi otorite tarafından tespit edilmelidir. Bu konudaki politika, plan, program ve standartların hastanelerin görev tanımına, hasta gereksinimlerine ve sunulan hizmetlerin tiplerine göre Bakanlıkça belirlenmesi yoluna gidilebilecektir.
Hastane eczanesinde bulunmayan ilaçların eczanelerden temini, bir zorunluluk olarak uygulanıyor olsa da, bu uygulamanın giderek azalması amacıyla gerekenler yapılmalı; bu alternatifin varlığının verdiği rahatlık ile stoklarda bulundurulması gerekli ilaçlar için alım yapılmaması yoluna gidilmemelidir.

7. SONUÇ
Hasta odaklı bir sağlık sistemi hedefine yönelik olarak atılan adımlardan biri sayılabilecek yatan hastaya ilaç ve tıbbi malzemenin hastanece sağlanması uygulaması, uluslararası standartlara uygunluğu, etkin biçimde uygulanması halinde hastane hizmeti kalitesine olumlu katkılar sağlaması ve insani boyutu göz önünde bulundurulduğunda gerekli bir değişiklik olarak değerlendirilmektedir.
Hasta memnuniyetini olumlu yönde etkileyecek söz konusu uygulamanın, Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu’nun eş zamanlı organizasyonu, düzenlemeleri, politikaları ve hastanelerin iyiniyetli çabalarıyla başarıya ulaşacağı görülmektedir.